Demande de test COVID-19

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OUI NON

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Date souhaité *

Analyses demandés

Autres analyses

Bon de demande (ordonnance,demande de délégation,billet d’avion,carte professionnelle, carte d’identité,prauve d’inscription) *

Retrait de résultat *

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SMS

E-MAIL

ONLINE

Commentaire

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Province de résidence *

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Région PEC

Etablissement PEC

Province PEC

Code covid

Notion de voyage dans une zone d’exposition de risque

OUI NON Inconnue

Contact avec un cas possible ou confirmé

OUI NON Inconnue

Notion de contact avec une personne ayant séjourné dans une zone d’exposition à risque

OUI NON Inconnue

Notion de fréquentation d’une structure hospitalière. pour quelque motif que ce soit (Hospitalisation, consultation, visite) dans laquelle un cas de COVID-19 a été confirmé

OUI NON Inconnue

Origine contagion

Le patient présente une maladie respiratoire aigue sévère d’étologie inconnue

OUI NON Inconnue

Le patient fait-il partie d’un groupe de patients avec une maladie respiratoire aigue sévère d’étologie inconnue

OUI NON Inconnue

Patient asymptomatiques

OUI NON

Date de début des symptômes

Age des Symptômes (nombre de jours)

Symptômes

Comorbidité/Facteurs de risque associés

Classification

Bénin Modéré sévère Critique

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